Gdzie kucharek sześć …

„Człowiek idealnie rozumujący z jednego, zasadniczego dla sprawy faktu wysnuje nie tylko cały łańcuch przyczyn, ale i przepowie wszystkie skutki.”— (Scherlock Holmes, detektyw)

W pewnej hucie szkła produkującej słoje postanowiono poprawić wyniki kontroli jakości. Na czym polegał problem? Uprościmy opis, by sprawa była jasna – kontrola gotowego wyrobu wykazywała, że w danej partii znalazło się X słoików z wadami (np. mikropęknięcia), podczas gdy na samym końcu okazywało się, że wadliwych słoików wyprodukowano prawie dwa razy tyle. Funkcję kontroli jakości pełniły brakarki, czyli panie obdarzone dobrym okiem i podstawowymi narzędziami kontrolnymi, ustawione wzdłuż długiego taśmociągu. Ostatecznie stwierdzona liczba braków wynikała z reklamacji klientów, był to więc problem drażliwy.

Podjęto decyzję o zwiększeniu liczby brakarek – na początek – o jedną (z pięciu na sześć). Wynik był więcej niż zaskakujący – liczba wadliwych słoików utrzymywała się na podobnym poziomie (to był już innego rodzaju problem), ale wykrywalność… obniżyła się o 8%.

Skracając opowieść o dochodzeniu do prawdopodobnej przyczyny wspomnę tylko, że przyjęto następującą tezę: wzrastające poczucie istnienia więcej niż jednego punktu kontrolnego powoduje zmniejszenie koncentracji i spostrzegawczości. „Jeżeli nawet przeoczę wadę, to jest jeszcze ktoś po mnie, kto pewnie jej nie przeoczy”. W przypadku ostatniej brakarki w rzędzie myślenie przedstawiać się mogło inaczej: „Jeżeli kilka koleżanek nie wykryło wady, to pewnie jej nie ma”. Podjęto więc kolejną decyzję, odważną a nawet trochę szaloną, odwrotną do pierwszej. Zmniejszono (!) liczbę brakarek do czterech.  Zaskoczenie było jeszcze większe – liczba przeoczonych wad spadła z prawie 50 do kilku procent.

Pytanie brzmi: którą z dwóch decyzji (zwiększającą czy zmniejszającą liczbę brakarek) można uznać za dobrą? Chyba każdy bez zastanowienia odpowie, że oczywiście drugą z nich. Dlaczego? Ponieważ wydatnie poprawiły się wyniki kontroli jakości. Tak więc decyzję oceniamy po efektach. Popełniamy klasyczny błąd poznawczy, nazwany błędem efektu. Oceniamy przeszłą decyzję na podstawie efektów, jakie przyniosła, a nie na podstawie okoliczności, w jakich zapadła.

Brzmi to pokrętnie? Pointa tej historii jest taka: po pewnym czasie wykrywalność wad znowu poleciała na łeb, na szyję. Na szczęście sprowadzono z USA bardzo nowoczesną maszynę, która była w stanie laserowo sprawdzić każdy słoik, w stu procentach eliminując wadliwe. Darowano więc sobie analizę przyczyn tego nieporozumienia (przyczyna tkwiła najprawdopodobniej w… złym oświetleniu stanowisk kontrolnych!).

Czy odpowiedź na wcześniejsze pytanie o dobrą decyzję nadal jest oczywista?       

Tomasz Wachowicz