Zarządzanie zdarzeniami niepożądanymi

W jaki sposób zarządzać zdarzeniami niepożądanymi w szpitalu?

W jaki sposób definiować zdarzenia niepożądane?

Zacznijmy od definicji zdarzenia, która mówi nam, że jest to każda szkoda wywołana w trakcie lub efekcie leczenia, nie związana z naturalnym przebiegiem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub jest to ryzyko wystąpienia tej szkody.

W takim razie, kierując się tymi założeniami można do zdarzeń niepożądanych przyporządkować: wszystkie zakażenia szpitalne, uszkodzenie ciała pacjenta (np. w wyniku upadku czy podczas wykonywanego zabiegu), błędne podanie leku, samowolne oddalenie pacjenta, a także odwołane zabiegi operacyjne definiowane jako niedostarczenie opieki na czas. Część rehospitalizacji, przedłużonych pobytów, reoperacji, a także zgonów (w tym okołooperacyjnych), które możemy zaklasyfikować do skutków zdarzeń niepożądanych – pod warunkiem, że podczas analizy ustalimy, że u ich źródła wystąpiła szkoda dla pacjenta nie związana z naturalnym przebiegiem choroby. Możemy również wymienić odleżyny powstałe u pacjentów w trakcie hospitalizacji, czy zdarzenia związane z przetoczeniem krwi i jej składników pacjentom. Pewnie moglibyśmy przytoczyć tutaj jeszcze wiele przykładowych sytuacji występujących w szpitalu, które spełniają kryteria zdarzenia niepożądanego, co jeszcze bardziej zaciemniałoby nam obraz i tak już niezbyt klarownego systemu.

Zwróćmy jeszcze uwagę na ostatnią część definicji zdarzenia niepożądanego, która wskazuje na ryzyko wystąpienia szkody. Sugerując nam, że nawet śliska podłoga (np. potencjalny upadek), czy stosowanie antybiotyku niezgodnie z założeniami empirycznej polityki antybiotykowej może doprowadzić do zdarzenia niepożądanego (np. potencjalnego uszczerbku na zdrowiu u pacjenta). Potencjalne zdarzenia niepożądane odnoszą się do zarządzania ryzykiem klinicznym. Temat ten poruszę w osobnym artykule. Wymaga on szerszego spojrzenia i odniesienia się do procesów klinicznych i ich celów.

I tutaj doszliśmy do momentu, gdzie jak na dłoni widać totalny chaos wywołany tym, że wszystko wrzucamy do jednego „worka zdarzeń niepożądanych” i staramy się tym zarządzać.

Myślę, że nie tędy droga. Systemowe podejście podpowiada nam, że jeżeli mamy do czynienia ze zbiorem, który jest za duży do zarządzania to użyjmy segmentacji i zaprojektujmy podsystemy, które będą o wiele bardziej podatne na skuteczne zarządzanie.

Jak się do tego zabrać?

Proponuję, zacząć od podziału zdarzeń niepożądanych na poszczególne kategorie i zarządzać nimi poprzez wykorzystanie rożnych metod analizy, których rodzajów mamy pod dostatkiem w systemach zarządzania jakością.

Pierwsza kategoria to zdarzenia niepożądane ze standardowego naszego katalogu, czyli m.in.: mylna identyfikacja pacjenta lub procedury, błędna diagnoza, pomyłka w podawaniu leku, niewłaściwa identyfikacja pacjenta, awaria sprzętu (w trakcie wykonywania procedury), upadki w szpitalu, samobójstwo. W tym przypadku wstępna analiza skupia się na ciężkości zdarzenia lub jego powtarzalności (częstotliwości występowania). Te kryteria decydują o podjęciu analizy RCA (root cause analysis), której celem jest identyfikacja przyczyn źródłowych i podjęcie skutecznych działań korygujących lub / i doskonalących. Do analizy powtarzalności, czyli częstotliwości występowania zdarzeń niepożądanych można wykorzystać analizę Pareto do identyfikacji tych zdarzeń, którymi warto zająć się w kontekście analizy przyczyn źródłowych.

Druga kategoria to zakażenia szpitalne, na co dzień monitorowane i zbiorczo półrocznie raportowane przez Zespół ds. zakażeń szpitalnych. W tym przypadku idealnym narzędziem jest również analiza Pareto, która w prosty sposób pokazuje nam, które zakażenia są naszym kluczowym problemem (w kontekście ich częstotliwości występowania). Kiedy już zawęzimy problem wtedy warto wykorzystać metodykę RCA, aby dotrzeć do przyczyn źródłowych, a następnie skutecznie ukierunkować na nie działania korygujące i / lub doskonalące.

Trzecia kategoria to zdarzenia kliniczne podlegające okresowej analizie, takie jak: przedłużone pobyty, rehospitalizacje, reoperacje, zgony okołooperacyjne, skutki zabiegów krótko i długookresowe, skutki wykonywanych znieczuleń. W wyniku prowadzonej analizy możemy identyfikować zdarzenia, które wpisują się w definicję zdarzeń niepożądanych (np. przedłużony pobyt wywołany opóźnionym dostarczeniem opieki lub zastosowaniem nieadekwatnej farmakoterapii). Powyższe zdarzenia kliniczne mogą być skutkami wystąpienia zdarzenia niepożądanego, tym samym warto zastosować szczegółową analizę dokumentacji medycznej, aby potwierdzić lub wykluczyć podejrzenie, że u podłoża np. przedłużonego pobytu leży zakażenie miejsca operowanego lub upadek pacjenta powodujący uszkodzenie ciała.

Czwarta kategoria to samowolne oddalenia pacjentów. Szczególną uwagę w ramach tej analizy należy zwrócić na te zdarzenia, które dotyczą Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych. Powinniśmy unikać rozpatrywania ich indywidualnie. Spojrzenie w szerokim kontekście poprzez zastosowanie kompleksowej analizy, może doprowadzić nas do identyfikacji powtarzających się tych samych przyczyn samowolnego oddalania się pacjentów. Przykładowo wyniki analizy mogą w efekcie odnosić się do oceny skuteczności procesów realizowanych w SOR lub trendów dot. liczby pacjentów zgłaszających się na SOR w konkretnych dniach lub godzinach.  Uzyskana wiedza z holistycznej analizy umożliwi nam wymierzenie skutecznych działań w „miękkie punkty” funkcjonowania Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.

Piąta kategoria to odleżyny u pacjentów, najczęściej identyfikowane jako te powstałe lub eskalujące w trakcie hospitalizacji. Ten obszar warto potraktować w osobnej analizie np. prowadzonej przez Zespół ds. profilaktyki przeciwodleżynowej. W tym przypadku warto skorzystać z analizy globalnej, aby poszukiwać wspólnych przyczyn wpływających na powstanie odleżyn i zastosować kompleksowe rozwiązania (np. zmiana stosowanych opatrunków lub wprowadzenie zmiany w zakresie zlecanych diet).

Szóstą kategorią mogą być powikłania żywienia pozajelitowego, np. związane z dostępem żylnym, czy zaburzeniami metabolicznymi oraz powikłania żywienia dojelitowego np. biegunka, nudności, wymioty, aspiracja diety do dróg oddechowych, czy zatkanie rurki zgłębnika. Tego rodzaju zdarzenia powinny być poddawane osobnej analizie np. przez Zespół ds. żywienia. W tym przypadku warto zastosować tę samą metodę analizy wstępnej, jaką stosujemy przy klasycznych zdarzeniach niepożądanych, czyli odnosząc się do ciężkości i częstotliwości występowania powikłań żywieniowych, aby móc ostatecznie zastosować odpowiednie narzędzia do analizy przyczyn źródłowych.

Siódma kategoria może dotyczyć zdarzeń niepożądanych określonych jako niedostarczenie opieki na czas lub nieterminowe dostarczenie opieki. Oczywiście jest to bardzo szerokie zagadnienie. Dlatego też powinniśmy ograniczyć nasze spojrzenie np. do analizy przyczyn odwołanych lub przesuniętych planowanych hospitalizacji lub globalnej wstępnej analizy odwołanych lub przesuniętych zabiegów operacyjnych. W tym przypadku istotnym jest identyfikacja kluczowych przyczyn łączących analizowane zdarzenia prowadzące w efekcie do niedostarczenia opieki na czas – to nimi powinniśmy w pierwszej kolejności się zająć, jak np.

• organizacją funkcjonowania bloku operacyjnego,
• organizacją przyjęć pacjentów do szpitala w trybie planowym.

W ramach tej analizy możemy również odnieść się do danych płynących z działalności Zespołów Wczesnego Reagowania, czy też wykonywanych analiz dot. skuteczności resuscytacji pacjentów.

Ósma kategoria mogłaby dotyczyć wszelkich powikłań związanych z przetaczaniem krwi i jej składników. Każde zdarzenie tego rodzaju jest szczegółowo analizowane m.in. przez Komitet Transfuzjologiczny, gdzie identyfikacja przyczyn źródłowych powodujących jego wystąpienie ma ogromne znaczenie dla prowadzenia bezpiecznej opieki nad pacjentami. Wkomponowanie zdarzeń związanych z przetaczaniem krwi i jej składników do naszego kompleksowego systemu zarządzania zdarzeniami niepożądanymi ma dosyć mocne uzasadnienie.

Dziewiąta kategoria to powroty pacjentów do 72 godzin do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Kategoria ta wymaga kompleksowej analizy m.in. w celu ustalenia:

• jakie są najczęstsze przyczyny ponownej rejestracji pacjentów na SOR, czy wśród nich są powtarzające się przyczyny powrotów pacjentów i co jest ich źródłem;
• ilu pacjentów zostaje po powrocie hospitalizowanych;
• czy były zgony wśród pacjentów, którzy ponownie trafili na SOR.

Tego rodzaju analiza może doprowadzić nas do przyczyn wskazujących na kwestie organizacyjne lub merytoryczne w zakresie funkcjonowania Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Wydaje się szczególnie istotne podejmowanie na tym poziomie skutecznych działań korygujących i/lub doskonalących, chociażby ze względu na dążenie do zmniejszenia obciążenia pracą Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych.

Dziesiątą kategorią mogą być zdarzenia niepożądane ukryte w błędach przedlaboratoryjnych. Możemy je klasyfikować jako przyczyny źródłowe wystąpienia takich zdarzeń niepożądanych jak:

• niedostarczenie opieki na czas np. ze względu na brak możliwości wykonania badania na czas z powodu hemolizy materiału lub zbyt małej ilości dostarczonego materiału do badania;
• błędnego wyniku badania prowadzącego do błędnej diagnozy i w konsekwencji podania niewłaściwego leku pacjentowi.

Tym samym warto ująć analizę błędów przedlaboratoryjnych w ramach naszej kompleksowej analizy zdarzeń niepożądanych.

W ramach prowadzonych analiz zdarzeń niepożądanych można zastosować Wykres Ishikawy ściśle dopasowując przyczyny do poszczególnych kategorii na wzór 5M. Przykładowo w kontekście zakażeń możemy jako kategorii użyć warunków sprzyjających powstawaniu zakażeń tj.: higiena rąk; higiena szpitalna (dot. infrastruktury); antybiotykoterapia; mycie, dezynfekcja i sterylizacja narzędzi; itd. Za każdym razem kiedy, mamy zamiar użyć Wykresu Ishikawy powinniśmy dopasować jego kategorie do analizowanego zakresu zdarzeń niepożądanych. Kolejny przykład dopasowania kategorii może odnosić się do zdarzeń niepożądanych ze standardowego katalogu, tj.: farmakoterapia, sprzęt medyczny, infrastruktura (budowlana), stosowana metoda, środowisko pracy, człowiek. Kształtowanie kategorii na Wykresie Ishikawy powinniśmy za każdym razem odnosić do rodzaju zdarzeń niepożądanych jakie analizujemy w danym momencie.

Podsumowując nie zapominajmy, że jest też spora część zdarzeń niepożądanych u źródeł których wystąpił brak zaangażowania najwyższego kierownictwa, wynikający z braku świadomości czym jest jakość w opiece zdrowotnej. Jakość definiowana jako zapewnienie bezpiecznego środowiska dla pacjentów to nie tylko inwestycje w infrastrukturę, ale także współuczestniczenie przez kierownictwo w zarządzaniu zdarzeniami niepożądanymi. Takie podejście prowadzi do lepszego rozumienia jakie mogą być konsekwencje podejmowanych decyzji, uwzględniających nie tylko potencjalne szanse, ale także zagrożenia dla bezpiecznej opieki nad pacjentami. Pamiętajmy o tym, że 80% przyczyn źródłowych zdarzeń niepożądanych usytuowanych jest w zarządzaniu, a konkretnie w braku skutecznego systemu zarządzania sterowanego ręcznie przez najwyższe kierownictwo. Nasuwa mi się tutaj takie porównanie, że to jest tak jakby kierowcy samochodu rajdowego założyć opaskę na oczy i trzymać kciuki za to, że zostanie zwycięzcą wyścigu …

Pewnie korzystając z Waszego doświadczenia można byłoby jeszcze zidentyfikować kolejne kategorie zdarzeń niepożądanych, którymi moglibyśmy skutecznie zarządzać jako podsystemami w ramach globalnego systemu zarządzania zdarzeniami niepożądanymi. Artykuł ten jest tylko przyczynkiem do głębszego spojrzenia na to zagadnienie w kontekście zapewnienia pewnej przejrzystości w tym zawiłym systemie zarządzania zdarzeniami niepożądanymi.

 

Jeżeli na zarządzanie zdarzeniami niepożądanymi spojrzymy z lotu ptaka to zobaczymy jak na dłoni, że jest to system naczyń powiązanych, który ściśle koegzystuje ze sobą w każdej minucie opieki nad pacjentem w szpitalu. Jeden moment nieuwagi, jeden błąd, brak odpowiednich zasobów może prowadzić do efektu domina, zakończonym zdarzeniem niepożądanym. Stąd niezwykle istotnym elementem w tej układance jest zarządzanie ryzykiem klinicznym, czyli przewidywanie potencjalnych zdarzeń, a szczególnie okoliczności, które mogą spowodować, że wystąpi zdarzenie niepożądane i aplikowanie barier zapobiegawczych. Ale to już temat na kolejny artykuł …

 

Marcin Bugała