Czym tak naprawdę jest jakość w ochronie zdrowia?
Jakość zawsze, będziemy łączyć z naszymi pacjentami i ich rodzinami – to oni stają się punktem odniesienia w kontekście podejmowania wszelkich działań w podmiotach ochrony zdrowia.
I tutaj nasuwa się pytanie, czy te działania, zawsze służą naszym pacjentom i ich rodziną, czy też wręcz przeciwnie, powodują obawy, niepewność, równocześnie budząc wątpliwości, czy dłuższy pobyt w szpitalu to efekt troski o ich zdrowie, czy jednak efekt powikłań lub zdarzeń niepożądanych, które wystąpiły w procesie leczenia i opieki.
Naturalnie, można powiedzieć, że powikłania są przewidywalnym ryzykiem, identyfikowanym na poziomie poszczególnych interwencji medycznych. Nawet znajdziemy je skrupulatnie wylistowane w zgodach na badania diagnostyczne, czy zabieg operacyjny.
Czy w takim razie, czasami nie jest trochę tak, że jeżeli mówimy pacjentowi, jakie ryzyka mogą pojawić się w procesie leczenia i opieki, to możemy ostatecznie uznać, że jak wystąpiły, to w sumie miały prawo wystąpić. A więc, przejdźmy nad tym do porządku dziennego.
Okazuje się, że nie samo powikłanie, czy zdarzenie niepożądane jest problemem. Problemem jest zaniechanie, wszelkich działań prowadzących do zgłębienia przyczyn, które doprowadziły do tych powikłań, czy zdarzeń niepożądanych. Nazwałbym to – bez żadnej przesady – grzechem ciężkim w każdym systemie zarządzania jakością.
Czy w ogóle może taka sytuacja wystąpić w podmiotach leczniczych, żeby nie zgłębiać przyczyn problemów klinicznych?
Odpowiedź, niestety brzmi tak i nie są to sporadyczne przypadki w polskich podmiotach leczniczych.
Dlaczego tak się dzieje?
Myślę, że może powodować to wiele przyczyn. W każdym przypadku, może to być inny powód, np.
- Brak wiedzy o występujących powikłaniach i zdarzeniach niepożądanych, ponieważ z obawy przed konsekwencjami nie zgłaszamy ich – tutaj mamy do czynienia z destrukcyjną kulturą organizacyjną, gdzie palnie czarownic na stosie jest normą.
- Brak wiedzy o tym co jest powikłaniem, czy zdarzeniem niepożądanym i jak można to zgłosić, efekt jest ten sam brak informacji o występujących powikłaniach i zdarzeniach niepożądanych.
- Brak czasu, żeby skrupulatnie podejść do analizy powikłań, czy zdarzeń niepożądanych – co oznacza podejmowanie działań korekcyjnych, zamiast działań korygujących, powodując że niedogaszone pożary ponownie wzniecają się i zajmują swoim destrukcyjnym działaniem coraz szerszy obszar.
- Brak umiejętności prowadzenia analizy przyczynowo – skutkowej, co powoduje identyfikację skutków, a nie przyczyn źródłowych problemów, tym samym ponownie mamy do czynienie z powracającymi dolegliwościami o tym samym podłożu.
Pewnie moglibyśmy tutaj bez końca wymieniać kolejne powody, dlaczego możemy być nieskuteczni w identyfikacji i eliminacji lub ograniczaniu liczby powikłań i zdarzeń niepożądanych.
Ale teraz przejdźmy do kolejnego kroku i ustalmy co jest efektem nieskutecznego działania w tym jakże newralgicznym obszarze działalności podmiotów leczniczych.
Odpowiedzi, pewnie może być wiele, ale wszystkie one sprowadzają się tak naprawdę do dwóch podstawowych wartości: bezpieczeństwa pacjenta i pieniędzy.
Powikłania i zdarzenia niepożądane, nie tylko nie dodają wartości, ale wręcz szkodzą pacjentom i wpływają negatywnie na ich poczucie bezpieczeństwa.
Jak byśmy na to nie spojrzeli każde powikłanie i zdarzenie niepożądane, generuje mniejsze lub większe marnotrawstwo, które bezpośrednio dotyka budżetu podmiotu leczniczego (np. dodatkowa diagnostyka, materiały, leki, przedłużona hospitalizacja pacjenta, itd.)
Jeżeli dodamy do tego, że marnotrawstwo to także nieefektywne działania, które zabierają cenny czas lub powodują nie skuteczne wykorzystanie posiadanych zasobów (np. odroczone zabiegi powodujące nieefektywne wykorzystanie bloku operacyjnego, pakiety badań powodujące nadwymiarowe zlecenia badań laboratoryjnych, zlecanie konsultacji lekarskich na wszelki wypadek, nie podejmowanie decyzji pozwalając na dalszą eskalację problemów, obarczanie zadaniami administracyjnymi lub logistycznymi personel medyczny, itp.) – za to wszystko płacimy, tylko czy powinniśmy to akceptować, bo zawsz tak było …
A gdyby tak, dyrektor podmiotu leczniczego za każdym razem otrzymywał informacje – ile danego dnia stracił pieniędzy w wyniku powikłań i zdarzeń niepożądanych, czy też nieefektywnego działania procesów.
Gdyby, widział w czasie rzeczywistym, jak zwiększa się słupek zatytułowany koszty i tym samym zmniejsza się wartość słupka pod nazwą zyski.
Gdyby widział, jak każdego dnia wartość jego skarbca topnieje, jak pozbywa się pieniędzy i pogłębia dziurę budżetową swojego podmiotu leczniczego – tylko dlatego, że akceptuje ten stan rzeczy polegający na niepodejmowaniu lub nieskutecznym podejmowaniu działań ukierunkowanych na eliminację problemów, które nie tylko dotykają pacjentów, ale także jego samego.
I tutaj dochodzimy do najważniejszej kwestii, czyli świadomości – jeżeli widzę i czuję bezpośrednią relację pomiędzy zdarzeniami niepożądanymi oraz nieefektywnymi procesami, a wynikiem finansowym podmiotu leczniczego, to znaczy że przechodzę na drugi poziom świadomości, czyli wiem, że nie wiem. A to już jest przełomowy moment.
Dlaczego?
Świadomość zdawania sobie sprawy z otaczającej rzeczywistości to „furtka” do świata, który pozwala analizować zjawiska i reagować na nie. Dodatkowo, dwie świadome osoby (przykładowo: Dyrektor Szpitala i Pełnomocnik ds. zarządzania jakością) są w stanie skutecznie się komunikować, a to już jest pierwszy krok do wspólnego planowania działań na rzecz poprawy bezpieczeństwa pacjentów i budżetu podmiotu leczniczego.
Czyli można powiedzieć, że świadomość powoduje, że zaczynamy mówić tym samym językiem, czyli wiemy o czym mówimy, a to prowadzi nas do planowania i realizacji skutecznych działań.
Oczywiście z czasem poziom naszej świadomości rośnie i dochodzimy do poziomu wiem, że wiem, a następnie powoli przechodząc do stanu nie wiem, że wiem stajemy się profesjonalistami skutecznie zapewniając bezpieczeństwo pacjentom i zyski z optymalizacji działalności dla podmiotu leczniczego.
Stan ten daje nam tą przewagę, że rozumiejąc więcej, widzimy więcej. Potocznie można powiedzieć, że łączymy kropki, czyli zaczynamy rozumieć jak funkcjonują procesy w podmiocie leczniczym, w jaki sposób na siebie wpływają, jak zwiększają skuteczność komunikacji w organizacji. Daje nam to równocześnie możliwość refleksji, czy stan obecny naszych procesów jest optymalny, czy można czegoś nie robić lub coś robić lepiej tzn. efektywniej. Mając wiedzę jak coś działa, możemy ocenić czy to co jest, to jest to co ja chcę i akceptuję, czy też powinienem podjąć działania doskonalące.
Drugą korzyścią z tego, że widzimy więcej to możliwość identyfikowania ryzyka w procesach, a to już jest prosta droga do wprowadzania takich działań, które skutecznie zabezpieczą nas i zminimalizują występowanie powikłań i zdarzeń niepożądanych w podmiotach leczniczych.
Aczkolwiek, aby zadziałać w pełni świadomie, na początek musimy wiedzieć do czego dążymy, jakie cele są dla nas najważniejsze. Inaczej mówiąc nie można identyfikować ryzyka, jak nie postawimy sobie celu, a sam cel pozwala wyznaczyć drogę do jego osiągnięcia, czyli podpowiada nam jakie działania powinniśmy podejmować i w jakiej kolejności je realizować. Ta droga nazywa się procesem, który ułatwia nam osiągnięcie postawionych celów, natomiast na drodze do celu mogą stanąć nam ryzyka (np. jeżeli w moim oddziale jest niski wskaźnik procedur dezynfekcji rąk, to istnieje ryzyko zakażenia pacjenta, a to z kolei spowoduje przedłużony pobyt pacjenta i zwiększoną podaż antybiotyków, tym samym nie osiągnę celów związanych z bezpieczeństwem pacjenta oraz rentownością procesu).
W taki właśnie prosty sposób łączymy perspektywę bezpieczeństwa pacjenta z perspektywą finansową podmiotu leczniczego.
Ale, żeby to wszystko widzieć i wiedzieć musimy posiadać wiarygodny system, który zmierzy nam poziom skuteczności procesów i przekaże informacje – nie tylko, czy osiągamy cele, a także z jakim poziomem strat finansowych mamy do czynienia w odniesieniu do zdarzeń niepożądanych, czy nieefektywnego działania.
Sama detekcja i informacja o stratach to naturalnie tylko pierwszy krok, który aktywuje nasze działania w kierunku przeprowadzenia analizy zdarzeń i procesów, celem wyciągnięcia prawidłowych wniosków na bazie przyczyn źródłowych, aby móc precyzyjnie aplikować działania doskonalące w punkty krytyczne naszego systemu zarządzania jakością. W taki sposób powstają projekty poprawy jakości, które realnie poprawiają bezpieczeństwo pacjentów i wynik finansowy podmiotów leczniczych.
Tym samym mamy do czynienia z sytuacją win-win, gdzie wszystkie zaangażowane strony osiągają korzyści.
Istotą zrozumienia zarządzania jakością w podmiocie leczniczym jest na początek posiadanie świadomości, że istnieje znak równości pomiędzy poprawą bezpieczeństwa pacjenta, a poprawą wyniku finansowego. Wtedy wszyscy odnoszą korzyści, a nie separują jakość od finansów – czyli od jakości jest Pełnomocnik ds. zarządzania jakością, a finanse należą do Dyrektora podmiotu leczniczego …
Biznes już wiele lat temu znalazł na to rozwiązanie, opracował protokół komunikacyjny, który można jeden do jeden wykorzystać w podmiotach leczniczych, a nazywa się Balanced Scorecard.
Zrównoważona karta wyników (niektórzy nazywają ją strategiczną kartą wyników), skutecznie łączy wszystkie perspektywy działalności organizacji w jeden system „naczyń powiązanych”, zwiększając świadomość pracowników, kierowników i dyrektorów, że tylko wspólnie mogą zmierzać do celu, którym jest zwiększania zysków podmiotu leczniczego w oparciu o skuteczne zarządzanie bezpieczeństwem pacjentów.
Jak działa zrównoważona karta wyników?
Wszystko zaczyna się od perspektywy klienta (pacjenta), czyli jeżeli precyzyjnie określimy wartości pacjenta wyrażone w jego wymaganiach i oczekiwaniach (np. dotyczące czasu oczekiwania na świadczenie, długości pobytu w szpitalu, efektu zdrowotnego, itp.) oraz wymagania NFZ skorelowane z wymaganiami prawnymi, to mamy fundament pod kształtowanie perspektywy procesów. Co oznacza, że możemy projektować procesy uwzględniając wymagania pacjentów, NFZ oraz wytycznych i przepisów prawa.
Dodatkowo łączymy perspektywę klienta (pacjenta) z rozwojem nowych świadczeń zdrowotnych lub usług – wtedy równolegle uruchamiamy perspektywę procesów. W ramach której projektujemy standardy określające jak będziemy realizować nową usługę, równocześnie wkomponowując ją w system zarządzania jakością podmiotu leczniczego.
Istotą synergii tych dwóch perspektyw jest zapewnienie, że pacjent jest bezpieczny w systemie opieki zdrowotnej, a tym samym planowany efekt zdrowotny jest osiągany. Ostatecznie to sam pacjent wystawia nam ocenę, określając stopień zadowolenia z pobytu w podmiocie leczniczym.
Perspektywa procesów nie mogłaby skutecznie funkcjonować, gdyby nie perspektywa rozwoju, która jest odpowiedzialna za dostarczenie do procesów ludzi o odpowiednich kompetencjach, dopasowanych do kultury organizacyjnej. Kolejnym elementem są zasoby informatyczne (informacyjne) niezbędne do realizacji działań w procesach oraz monitorowania funkcjonowania skuteczności procesów. Perspektywa ta zaspokaja, również procesy w niezbędną infrastrukturę (np. sprzęt medyczny, wyposażenie, urządzenia, itd.)
Tutaj widać, jak na dłoni, że poziom zadowolenia pacjentów i wynik finansowy, zależy od skuteczności i efektywności procesów, realizowanych przez ludzi o odpowiednich kompetencjach, którzy pracują w przyjaznych warunkach, posiadając odpowiednie narzędzia do pracy.
Tak proste, a zarazem tak trudne do wdrożenia. Dlaczego?
Wszystko opiera się na zmianie punktu ciężkości, w którym zarządzanie jakością odgrywa kluczową rolę w podmiotach leczniczych. Inaczej mówiąc jeżeli nie mamy skutecznego systemu zarządzania jakością, opartego na skutecznych procesach i działaniach ukierunkowanych na rozwój kompetencji pracowników – to tak, jakbyśmy posiadali samochód bez silnika.
Jakie wyzwania stoją przed nami w zakresie zarządzania jakością w podmiotach leczniczych?
Przede wszystkim to budowanie kompetencji dyrektorów i pełnomocników ds. zarządzania jakością, aby doprowadzić do wspólnego zrozumienia, że potrzeby jednej i drugiej strony da się korzystnie połączyć dla dobra pacjentów i finansów podmiotu leczniczego.
W drugim kroku, to budowanie kompetencji zarządczych na poziomie średniego szczebla kierownictwa w połączeniu z budowaniem świadomości jakości, skupiającej jak w soczewce kompleksowe zrozumienie istoty zarządzania.
Trzeci krok to budowanie masy krytycznej na poziomie pracowników, którzy widząc, że otwarta komunikacja, wysoki poziom kultury organizacyjnej i zaangażowanie kadry zarządzającej, pomaga im w rozwiązywaniu problemów, zaczynają utożsamiać się z takim systemem, a tym samym z podmiotem leczniczym.
Tyle i aż tyle … potrzeba, żeby zmienić system zarządzania jakością w podmiotach leczniczych w kierunku totalnej orientacji na pacjentów i przy okazji zwiększyć zyskowność z działalności operacyjnej, równocześnie w części odciążając budżet państwa z chronicznego braku pieniędzy na ochronę zdrowia.
